Todos los residentes del partido de Azul que hayan estado más de 3 días a una distancia superior a los 150 km, deberán completar la presente DDJJ electrónica dentro de las 24hs previas al arribo.
Datos personales:
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Genero
Documento (*)
Fecha de Nacimiento (*)
Edad (*)
Domicilio de Residencia (*)
Teléfono de contacto (*)
Correo electrónico (*)
Datos de Cobertura Médica
¿Posee cobertura médica? SI
Nombre de la Cobertura (*)
Datos del Viaje:
Fecha de Salida de Azul (*)
Fecha de llegada a Azul (*)
Transporte ingreso:
Tipo de Transporte: (*)
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DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
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