Verano Responsable


Todos los residentes del partido de Azul que hayan estado más de 3 días a una distancia superior a los 150 km, deberán completar la presente DDJJ electrónica dentro de las 24hs previas al arribo.

Datos personales:


Nombres y Apellido(*)
Genero


Documento (*)
Fecha de Nacimiento (*)
Edad (*)
Domicilio de Residencia (*)
Teléfono de contacto (*)
Correo electrónico (*)

Datos de Cobertura Médica

¿Posee cobertura médica? SI
Nombre de la Cobertura (*)

Datos del Viaje:


Fecha de Salida de Azul (*)
Fecha de llegada a Azul (*)

Transporte ingreso:


Tipo de Transporte: (*)

¿ Con cuantas personas viajo ?

DECLARACIÓN JURADA

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
Los datos marcados con *(asterisco) son obligatorios y necesarios. No serán válidos los formularios que se encuentren incompletos o que contengan datos falsos o inexactos.
Al dejarnos tus datos prestas tu consentimiento para recibir por whatsapp, correo electrónico, sms, llamado telefónico información y seguimiento sanitario.
En cumplimiento de la ley 25.326 esta publicación garantiza la confidencialidad y seguridad de los datos personales, a fin de evitar su adulteración, pérdida, consulta o tratamiento no autorizado.

ACEPTO EN TOTAL CONFORMIDAD.